Troubles neurologiques fonctionnels et expertise médico-légale

Comprendre les enjeux, les rôles et les limites… sans stigmatiser

Les troubles neurologiques fonctionnels (TNF) posent des difficultés particulières lorsqu’ils s’inscrivent dans un contexte médico-légal. Bien qu’ils soient aujourd’hui reconnus comme des troubles authentiques, responsables d’un handicap réel et d’une altération importante de la qualité de vie, leur évaluation demeure complexe, notamment lorsqu’il s’agit d’estimer un préjudice, des séquelles ou un dommage corporel après un accident, une blessure ou un acte médical.

Cette complexité ne tient pas à une absence de réalité clinique, mais à la nature même des TNF : des troubles aux manifestations fluctuantes, sensibles au contexte, sans biomarqueur spécifique, et longtemps mal compris. Dans les procédures d’expertise judiciaire ou assurantielle, ces particularités exposent les patients à un risque accru de doute, de remise en question, voire de disqualification. Autrement dit, le TNF n’est pas seulement difficile à diagnostiquer : il est aussi difficile à faire reconnaître, ce qui ouvre la porte à la stigmatisation.

L’article scientifique de référence publié dans L’Encéphale par Mouchabac, Lacambre, Carle-Toulemonde et Drapier rappelle pourtant un point fondamental :

" les troubles neurologiques fonctionnels entraînent des répercussions majeures sur le plan psychosocial et sur la qualité de vie , avec une altération comparable à celle observée dans certaines pathologies neurologiques organiques reconnues."

L’objectif de cet article est donc double : expliquer les enjeux médico-légaux spécifiques aux TNF et montrer en quoi une évaluation rigoureuse, structurée et informée constitue aujourd’hui le principal levier pour réduire l’errance diagnostique… et la souffrance liée à la stigmatisation.

I. TNF, accidents et blessures : une causalité possible, même sans lésion spectaculaire

Contrairement à une idée encore répandue, les TNF peuvent apparaître dans des contextes variés, notamment après des événements de vie stressants ou traumatiques. Les auteurs précisent que les facteurs précipitants incluent fréquemment

"des blessures (souvent mineures), un accident de la voie publique ou une intervention chirurgicale".

Ce point est fondamental en expertise médico-légale : l’absence de lésion grave ou visible n’exclut pas des conséquences durables. Le système nerveux n’a pas besoin d’un choc spectaculaire pour se dérégler.

L’article souligne également qu’il peut exister une période de latence entre l’événement déclenchant et l’apparition des symptômes fonctionnels. Cette temporalité particulière

"augmente la complexité de l’évaluation causale" , sans pour autant invalider le lien entre l’événement et le trouble. En pratique, le temps écoulé devient souvent un argument de doute, alors qu’il s’agit d’une caractéristique reconnue des TNF.

II. Handicap et TNF : une altération majeure encore sous-estimée

Les données scientifiques convergent vers un constat désormais difficilement contestable : les personnes atteintes de TNF présentent une altération importante de leur qualité de vie, souvent comparable — et parfois plus sévère — à celle observée dans des pathologies neurologiques chroniques reconnues.

Si l’impact des troubles neurologiques fonctionnels sur la dimension physique de la qualité de vie est globalement comparable à celui observé dans d’autres pathologies neurologiques chroniques, la sphère psychique apparaît souvent plus sévèrement touchée. Cette fragilisation psychologique est très probablement liée à la forte fréquence des comorbidités anxieuses et thymiques associées aux TNF. (les comorbidités thymiques, c’est-à-dire les troubles de l’humeur, et anxieuses, correspondant à une anxiété excessive ou persistante) Celles-ci influencent à la fois l’expression des symptômes, leur évolution dans le temps, mais aussi le vécu subjectif de la maladie et la capacité des personnes concernées à s’adapter à leur quotidien.

Les caractéristiques mêmes des symptômes jouent un rôle déterminant dans cette altération globale. La fatigue persistante, les douleurs chroniques et les troubles du sommeil figurent parmi les plaintes les plus fréquemment rapportées. Leur présence répétée est reconnue dans la littérature comme étant

"quasi systématiquement associée à une diminution de la qualité de vie et à une augmentation du niveau de handicap " .

Ces manifestations, souvent fluctuantes mais durables, contribuent à une limitation progressive des activités, à une perte d’autonomie et à un retentissement fonctionnel majeur, bien au-delà de ce que laissent supposer les examens paracliniques.

Sur le plan socio-professionnel, les personnes atteintes de TNF sont plus souvent sans emploi que celles souffrant de pathologies telles que la dystonie ou la maladie de Parkinson. Le pronostic à long terme est fréquemment défavorable, les TNF évoluant souvent vers la chronicité, ce qui renforce la vulnérabilité sociale et économique des patients.

L’évaluation du handicap reste délicate en raison de la dissociation entre une étiologie souvent qualifiée de psychique et des conséquences fonctionnelles majoritairement neurologiques, sensorielles ou motrices. Cette ambiguïté alimente des interrogations persistantes, malgré le cadre posé par la loi du 11 février 2005. L’absence de mention explicite des TNF dans certaines listes administratives fragilise l’accès aux compensations et participe à une stigmatisation institutionnelle, souvent invisible mais bien réelle.

III. Diagnostic différentiel : TNF, simulation et trouble factice

III.1. Le TNF : un trouble authentique et non volontaire

Un point central de l’article concerne la distinction entre TNF, simulation et trouble factice. Les auteurs rappellent que le TNF ne correspond ni à une feinte intentionnelle, ni à une production volontaire de symptômes. Contrairement à la simulation, la production des symptômes est non consciente, même si des bénéfices secondaires peuvent exister de manière complexe. Ils insistent sur le fait que le TNF

"ne doit plus être considéré comme un diagnostic d’élimination, mais comme un diagnostic positif ", fondé sur des critères cliniques spécifiques.

III.2. La simulation : une hypothèse à manier avec prudence

La simulation correspond à une production volontaire de symptômes dans un objectif conscient, le plus souvent lié à un bénéfice identifiable. En pratique, de nombreux cliniciens expriment leurs difficultés à exclure formellement une simulation face à un tableau de TNF, tant certains éléments cliniques peuvent se recouper.

L’article met toutefois en garde contre une suspicion excessive, rappelant que l’usage abusif du terme simulation est

"stigmatisant" et peut constituer "un préjudice dans la suite de l’évaluation et de la compensation du patient".

III.3. Le trouble factice : une entité distincte mais parfois confondue

Le trouble factice, classé par le DSM-5 parmi les troubles somatoformes, correspond à une production intentionnelle de symptômes sans bénéfice économique évident. Les auteurs soulignent néanmoins l’existence d’un continuum entre troubles fonctionnels, troubles factices et simulation, rendant la distinction parfois délicate en expertise.

III.4. Stigmatisation et enjeux cliniques

Les auteurs rappellent qu’aucun critère ne permet d’exclure formellement toute implication volontaire partielle dans un TNF. Des travaux en imagerie cérébrale fonctionnelle se sont intéressés aux mécanismes impliqués dans les troubles neurologiques fonctionnels et à leur distinction avec la simulation ou le trouble factice. Ces recherches s’inscrivent toutefois exclusivement dans un cadre expérimental. Elles reposent sur des cohortes limitées et hétérogènes, ce qui empêche toute généralisation à la pratique clinique. À l’heure actuelle, aucun marqueur neurobiologique fiable et validé ne permet d’utiliser l’imagerie fonctionnelle comme outil diagnostique individuel ou comme élément décisionnel dans un contexte clinique ou médico-légal.

Dans ce contexte, confondre fluctuation, majoration ponctuelle ou besoin de reconnaissance avec une fraude intentionnelle participe directement à la stigmatisation et constitue un risque majeur en contexte médico-légal.

IV. Les rôles des médecins en procédure médico-légale : qui fait quoi (et pourquoi c’est crucial)

IV.1. L’expert judiciaire

L’expert judiciaire est le seul médecin habilité à proposer un lien de causalité entre le TNF et un événement déclenchant. Il peut se prononcer sur une imputabilité totale ou partielle, notamment en tenant compte d’une vulnérabilité antérieure. Il doit également intégrer la possibilité d’une période de latence, qui complexifie mais ne discrédite pas l’analyse.

IV.2. Le médecin-conseil d’assurance

Le médecin-conseil d’assurance intervient pour le compte d’un assureur. Le médecin traitant ne peut pas lui transmettre directement d’informations médicales, celles-ci devant être communiquées par le patient afin de préserver le secret médical.

IV.3. Le médecin-conseil d’un organisme public

Dans le cadre d’un organisme public, le médecin traitant peut transmettre des informations strictement nécessaires, conformément au Code de la santé publique. Cette distinction influence directement la reconnaissance administrative du handicap.

IV.4. Le médecin de recours

Le médecin de recours agit exclusivement dans l’intérêt du patient. Dans les TNF, son rôle peut être déterminant pour rééquilibrer une procédure lorsque le diagnostic est contesté ou mal compris.

IV.5. Le médecin traitant

Le médecin traitant ne peut être expert au sens juridique, mais son rôle descriptif est essentiel. Les auteurs rappellent qu’

"un certificat médical rédigé de manière logique et précise aura un impact certain sur le contenu du rapport de l’expert judiciaire ".

V. Objectiver sans nier : outils d’évaluation et incertitude médicale

L’article insiste sur la nécessité d’utiliser des outils d’évaluation standardisés et validés. Les auteurs rappellent que

"ce qui caractérise globalement l’examen des TNF constitue aussi un facteur de confusion important chez la majeure partie des cliniciens ".

L’évaluation du handicap repose aujourd’hui sur la Classification Internationale du Fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) de l’Organisation mondiale de la santé. Cette classification n’oppose pas un individu « malade » à un individu « sain », mais évalue le fonctionnement global, les limitations d’activité et les restrictions de participation. Les auteurs précisent que

"la CIF ne cherche pas à classifier les individus, mais plutôt classifier le fonctionnement ".

Cette approche est particulièrement adaptée aux TNF, dans lesquels les conséquences fonctionnelles sont souvent plus visibles que les atteintes structurelles.

Les outils multidimensionnels permettent d’évaluer les symptômes physiques, psychologiques, la qualité de vie, le fonctionnement social et professionnel. L’objectivation ne vise pas à invalider l’expérience vécue par le patient, mais à garantir une évaluation fiable et cohérente dans un cadre médico-légal particulièrement exigeant.

Conclusion : réduire la stigmatisation par la rigueur… et un peu d’humanité

Les troubles neurologiques fonctionnels exposent les patients à un risque majeur : celui d’être incompris, suspectés ou disqualifiés. L’article de Mouchabac et al. montre qu’une évaluation rigoureuse, pluridisciplinaire et fondée sur des outils validés permet de limiter deux conséquences majeures des TNF :

« l’errance diagnostique et la souffrance engendrée par la stigmatisation ».

Reconnaître l’incertitude médicale, expliciter les limites et refuser les raccourcis interprétatifs ne rendent pas la médecine moins scientifique. Elles la rendent simplement plus juste… et beaucoup moins violente pour les personnes concernées.

Note aux lecteurs

Cet article propose une synthèse et une analyse pédagogique à partir de la littérature scientifique existante. Il ne remplace en aucun cas la lecture de l’article original.

Référence scientifique

Mouchabac S., Lacambre M., Carle-Toulemonde G., Drapier D.Troubles neurologiques fonctionnels et expertise médico-légale : aspects cliniques et pratiquesL’Encéphale, 2023DOI : 10.1016/j.encep.2023.06.006

Pour aller plus loin sur Ensemble TNF CAA

Si cet article vous a permis de mieux comprendre les enjeux médico-légaux des troubles neurologiques fonctionnels, ces articles déjà publiés sur Ensemble TNF CAA approfondissent certains points essentiels évoqués ici :

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